※ひらがな・カタカナは全角で、英数字は半角でご記入ください。
お客様のお名前(フリガナ) 姓
名
(※全角カナ)
お客様のお名前(漢 字) 姓
名
お客様のメールアドレス
〒郵便番号
(記入例: 158-0094)
都道府県
(↓お選びください。)
東京都
神奈川県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市・区・郡・町、番地
(記入例: 世田谷区玉川3-17-1-V-2)
アパート・マンション名
(記入例: メゾン・ド・玉川405号室)
電話番号
(記入例: 03-0000-9999)
FAX番号
(記入例: 03-0000-9999)
年齢
歳
職業
(↓お選びください。)
会社員
自営業
公務員
主婦
アルバイト
学生
その他
性別
男性
女性
送付を希望されるサークル名
送付方法
(一つ選択してください)
E-mail
Fax
郵送
たまがわガーデニングクラブを
お知りになりましたのは?
(複数回答可)
インターネットで (クラブホームページ等)
玉川島屋S・Cホームページ(e-tama NET)
玉川島屋S・C PR誌 TAMAGAWA DAILY
玉川島屋S・C PR誌 TAMAGAWA GREEN PRESS
玉川島屋S・Cカード PR誌 TAMAGAWA info mug
たまがわガーデニングクラブ「全サークルのご案内」
会員・知人の紹介
その他
今後のどのような講座を
期待されますか?
内容確認後、送信ボタンをクリックしてください。